Skadesanmeldelse

*Skadesdato:

*Forsikringsselskab:

*Forsikringstype:

Kasko:

Eller

Ansvar:

Ejer:

*Navn:

*Adresse:

*Postnr. & By:

*Tlf. & e-mail:

Modpart (ved ansvarsskade):

Reg. Nr:

Forsikringsselskab:

Navn:

Adresse:

Postnr. & By:

Tlf. & e-mail:

Oplysninger om køretøjet:

*Fabrikat:

*Model:

Årgang:

Stelnummer:

*Reg. Nr:

Antal kørt kilometer:

Ekstra udstyr:

Nulstil Send

KURV:

0 varer

Total: 0,00 DKK